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Demande ou renouvellement de cotisation 2017
Nom (Mme, Mlle, M, M et Mme) : …………………………………………………….......
Prénom (s) :………………………………………………….………………………..………..
Adresse : ………………………………………………….…………………………….……….
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Code postal :………………………………... Ville : ………..……………………………………………………………...........
N° Téléphone fixe : ……………………………………………………….......
N° Téléphone portable : ………………………………………………………
Courriel : ……………………………………………………………..…………..
Cours (facultatif) : ……………………………………………………………..
En tant que (entourer l’option choisie) Personne seule Couple
Membre actif : 20 € 35 €
Membre bienfaiteur : 35 € 50 €
Jeunes (moins de 30 ans) 10 €
La présente demande, accompagnée du règlement, doit être adressée à: M. Marc LUDMANN 14, rue du Clos Notre Dame de Bon Secours 60300 SENLIS
JE SOUHAITE RECEVOIR UN RECU DE COTISATION : OUI NON |
